Материаловедение по ортопедической стоматологии

В последние годы при шинировании зубных рядов в качестве метода выбора стали применяться назубные шины, не требующие значительного препарирования опорных зубов.

Такая шина состоит из арматуры и композиционного материала и должна обеспечивать;

-       точность и надежность воспроизведения рельефа поверхности зубов, особенно в контактных участках;

-       хорошее прилегание к поверхности зуба;

-       хорошую фиксацию на язычной (нёбной) поверхности шинируемых зубов;

-       получение жесткого каркаса, перераспределяющего функциональные нагрузки за счет того, что прочность арматуры на изгиб дополняется высокой прочностью композиционного материала на сжатие.

По химическому составу материалы для армирования шин можно разделить на две группы:

1) на основе органической матрицы — полиэтилена;

2) на основе неорганической матрицы — стекловолокна.

К первой группе относят Риббонд и Коннект (США).

Ко второй группе относят ГласСпан (США) и Фибер-Сплинт (Швейцария).

Показаниями к применению всех этих материалов являются:

-       шинирование подвижных зубов при травматической окклюзии (первичной и вторичной);

-       ретенция зубов с целью закрепления результатов ортодонтического лечения;

-       непосредственное протезирование в случае удаления одного из передних зубов с использованием его коронковой части;

-       иммобилизация зуба при травматическом вывихе или подвывихе.

Риббонд — это волоконный полимерный материал, представляющий собой

сверхпрочный высокомолекулярный полиэтилен. Материал выпускается в виде лент специального плетения шириной 2, 3, 4 и 9 мм при толщине 0,4 мм.

Диапазон применения этого полимера весьма разнообразен: от энергоемких композиционных покрытий для космических кораблей и подводных лодок до пуленепробиваемых жилетов и искусственных тазобедренных и коленных суставов.

Риббонд обладает следующими физическими характеристиками;

-       высокой прочностью (для его разрезания необходимы специальные ножницы);

-       высокой светопроницаемостью и прозрачностью, позволяющими добиться хорошего эстетического эффекта;

-       модуль упругости в 2,5 раза превышает таковой у стекла и на 15% меньше модуля упругости стали;

-       линейное удлинение составляет 2,8%;

-       водопоглощение материала не превышает 1%;

-       температура плавления равна 147°С;

-       светопоглощение в 20 раз превосходит таковое у стекла и графита.

При этом такие химические свойства Риббонда, как инертность и способность к сохранению структуры в агрессивных средах, выгодно отличают этот материал от подобных ему полимеров.

Промышленная технология обработки Риббонда холодной газовой плазмой приводит к тому, что в нем появляются поры до 85% по объему. Наличие этих пор обеспечивает высокую смачиваемость полиэтиленовых волокон композиционными материалами, увеличивая площадь контакта с адгезивной системой и повышая надежность химической связи Риббонда с твердыми тканями зуба, композиционными материалами и акриловыми пластмассами.

Перечисленные выше свойства и особенности Риббонда обусловили показания к применению материала для стабилизации передних верхних и нижних зубов при травматической окклюзии.

Шины из Риббонда могут быть сделаны в кабинете врачом-стоматологом (прямой метод) или его помощником на гипсовой модели, а также зубным техником в лаборатории (непрямой метод).

Технология шины из Риббонда непрямым методом включает следующие последовательные мероприятия:

1) подвижные зубы подлежат объединению в группу посредством композиционного материала, который помещают в межзубные промежутки;

2) альгинатным оттискным материалом получают оттиск, по которому готовят гипсовую модель;

3) из фольги, которая входит в комплект материала, делают шаблон будущей шины. Размер такого шаблона следующий: по длине полоска фольги не должна доходить до контактной поверхности крайних зубов, подлежащих шинированию; по ширине полоска должна максимально покрывать поверхность зубов от уровня шейки до границы окклюзионного контакта с зубами-антагонистами с язычной (нёбной) поверхности;

4) из упаковки с большими предосторожностями (не прикасаясь к Риббонду руками или перчатками во избежание попадания влаги, талька и жира) двумя пинцетами извлекают Риббонд и отрезают от него специальными ножницами кусок, соответствующий подготовленному шаблону;

5) отрезанный кусок Риббонда смачивают адгезивом (например, Оптибондом, США), излишки которого можно удалить промоканием с помощью материала, не оставляющего волокон. После такой обработки Риббонда можно проводить его моделирование пальцами;

6) рабочую модель смазывают разделительным лаком контрастного красного цвета, а затем из шприца-контейнера на проекцию ложа шины наносят необходимое количество композиционного материала, в который внедряют полоску Риббонда (следует иметь в виду, что отвердение композиционного материала прозрачных и светлых оттенков идет значительно быстрее);

7) с помощью моделировочного инструмента излишки композиционного материала удаляют, а шина отверждается галогеновым светом;

8) полученная шина шероховата, поэтому ее снова покрывают слоем композиционного материала и проводят полировку;

9) после полировки шину помещают в полиэтиленовый пакет и опускают в кипящую воду на 10—15 мин для дополнительной полимеризации;

10)         затем внутреннюю поверхность шины обрабатывают в пескоструйном аппарате, протравливают 9% плавиковой кислотой в течение 3—5 мин, тщательно промывают водой и просушивают струей воздуха;

11)         поверхность зубов в области размещения шины обрабатывают внутриротовым пескоструйным аппаратом или препарируют крупнозернистым алмазным бором, протравливают кислотой, промывают, просушивают и наносят грунтовый слой из адгезивного набора;

12)         для лучшего связывания шины с твердыми тканями зуба на внутреннюю поверхность шины наносят силан. На силанизированную внутреннюю поверхность шины наносят грунтовый слой и шину фиксируют на зубах светоотверждаемым композиционным материалом.

При прямом методе нет необходимости в получении оттиска и гипсовой модели. Поэтому подготовка язычной (нёбной) поверхности шинируемых зубов (как и при непрямом методе) заключается в:

-       механическом удалении зубного налета и обработке крупнозернистым алмазным бором;

-       получении из фольги шаблона будущей шины, по размерам которого от ленты Риббонда отрезается полоска необходимых размеров и пропитывается адгезивным (клеевым) составом из набора;

-       протравливании поверхности зубов кислотой, которая после промывки водой высушивается струей воздуха и покрывается грунтовым слоем из адгезивного набора.

После этого полоску Риббонда прижимают к язычной (нёбной) поверхности шинируемых зубов. При этом движения моделировочного инструмента имеют направленность от центра шины к ее краям. Особенно тщательно разглаживается материал в межзубных промежутках. На поверхность шины кисточкой наносится компомер, после чего проводится его светоотверждение. Заключительным этапом является механическая обработка шины в полости рта.

Следует отметить преимущества непрямого метода технологии адгезивной шины:

-       легкость и хороший доступ к поверхности зубов на рабочей модели челюсти;

-       возможность более тщательного и точного проведения всех операций, в том числе полимеризации и полировки;

-       сокращение затрат рабочего времени стоматолога благодаря получению шины его помощником или зубным техником в лаборатории.

Для коррекции артикуляционных помех используются обычные инструменты для работы с композиционными материалами.

Шинирование с использованием стекловолокна Фибер-Сплинт и Фибер-Сплинт МЛ прямым (внутриротовым) методом разработано Борером (G.Borer). Фибер-Сплинт представляет собой ленту длиной 50 см, состоящую из сверхтонкого, прошедшего специальную обработку стекловолокна. Фибер-Сплинт МЛ — это 6 слоев Фибер-Сплинта, наложенных один на другой и прошитых стеклянной нитью.

Независимые исследования, проведенные в США, показывают существенно более высокий уровень оценки этих материалов по сравнению с шинирующими материалами на основе органической матрицы (например, Риббонд), адгезия которого к компомеру достигается с помощью плазменной обработки, что требует дальнейшего хранения ленты Риббонд в условиях вакуума.

Фибер-Сплинт и Фибер-Сплинт МЛ не требуют специальных условий хранения и работы в перчатках. Благодаря микроволоконной структуре они легко режутся обычными ножницами и хорошо прилегают к неровностям зубного ряда и межзубным промежуткам.

Обычные правила для шинирования зубов с использованием компомера и протравливания применимы и к этому материалу. Каждый зуб, включаемый в шину, должен иметь необходимую площадь эмали для протравливания, в том числе в межзубных промежутках. Любые уже существующие пломбы либо полости, при условии аккуратной работы, могут быть закрыты шинирующей конструкцией.

Для работы необходимы следующие материалы:

-     протравочный гель;

-     светоотверждаемый адгезив Фибер-Бонд;

-     любой светоотверждаемый компомер;

-     шинирующие ленты Фибер-Сплинт либо Фибер-Сплинт МЛ.

Желательно применение кофердама для изоляции от слюны.

Методика применения Фибер-Сплинта МЛ заключается в следующем:

1) с поверхности зубов, подлежащих иммобилизации, удаляются зубные отложения, проводится обработка зубов абразивной зубной пастой, не содержащей фтора, и операционное поле тщательно просушивается;

2) язычные (нёбные) и контактные поверхности передних зубов протравливаются гелем на основе ортофосфорной кислоты в течение 60 с, затем в течение 50 с кислота смывается, а поверхности зубов тщательно просушиваются;

3) на поверхность зубов наносится тонкий слой полимерного грунта Фибер- Бонд и разравнивается струей воздуха. Если зубы слишком подвижны, их необходимо фиксировать в нужном положении заполнением Фибер-Бондом межзубных промежутков с последующим фотоотверждением материала;

4) полоска Фибер-Сплинта нужной длины помещается на стеклянную пластинку и пропитывается адгезивом, излишки которого удаляются салфеткой;

5) пропитанная полоска наносится на протравленную и покрытую адгезивом поверхность зубов таким образом, чтобы не было воздушных пузырей, и с помощью тонкой гладилки или шпателя вводится в межзубные промежутки;

6) после наложения полоски Фибер-Сплинта проводится постепенная фотополимеризация световым потоком с длиной волны 420 нм. При этом образуется прочная структура, каркасом которой служит микростекловолокно Фибер-Сплинт МЛ.

В конце работы можно добиться усиления шинирующей конструкции путем дополнительного нанесения небольших кусочков Фибер-Сплинта МЛ на наиболее слабые участки шины.

С помощью небольших отрезков Фибер-Сплинта МЛ можно заместить дефект зубного ряда от потери одного или двух зубов. Для упрочнения и окончательной отделки шинирующей конструкции на нее наносится покрытие из компомера низкой вязкости или смесь сметанообразной консистенции из компомера и адгезива, что значительно увеличивает прочность шины и облегчает ее полирование.

Методика применения Фибер-Сплинта не отличается существенно от вышеизложенной, за исключением того, что наложение шины проводится слой за слоем для того, чтобы достичь необходимой для каждого конкретного случая толщины и прочности шинирующей конструкции.

Кроме вышеназванных оригинальных методик в клинике используются и их модификации (Щербаков А.С., Петрикас О.А., 1998).

Рис.6.6. Набор для шинирования зубов Армосплинт.

Армосплинт (Россия) — набор для шинирования зубов, представляющий собой стекловолоконную адгезивную систему, применяется для иммобилизации подвижных зубов, создания адгезивных протезов и шинирующих конструкций прямым и косвенным методами, а также для восстановления коронковой части зуба при полном и частичном ее разрушении.

В комплект Армосплинта (см. рис. 6.6) входят:

-     стекловолоконная армирующая лента специального высокомодульного плетения (ширина ленты 2,0 и 3,0 мм, толщина 0,25 мм);

-     текучий композиционный материал;

-     адгезивная система;

-     аксессуары (гель для травления, жидкость для смачивания стекловолокна, аппликаторы и др.).

Достоинства создания и фиксации стекловолоконных адгезивных конструкций:

-     щадящее препарирование твердых тканей зуба;

-     скорость и простота методики;

-     эстетичность конструкции (полная имитация цвета тканей естественного зуба) за счет прозрачности стекловолокна;

-     образование прочной структуры адгезивной конструкции за счет микромеханической ретенции и химической адгезии армирующей ленты к композиционному материалу;

-     возможность реставрации и получения конструкции в полости рта в одно посещение.