Материаловедение по ортопедической стоматологии

¨      Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.

¨      Термином протезное ложе объединяются органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом (Е.И.Гаврилов).

Синонимом термина «оттиск» является определение «слепок», имевший «права гражданства», когда почти единственным материалом для его получения был гипс. Слово «слепок» и сейчас встречается в лексиконе стоматологов и зубных техников, но уже постепенно переходит в разряд анахронизмов. В «Словаре русского языка» С.И.Ожегова (М., «Русский язык», 1984, с. 44) говорится: «Оттиск — то же самое, что отпечаток (изображение, оставшееся на чем-нибудь при надавливании, например, отпечаток ноги на песке)». Там же (с. 633) читаем: «Слепок — копия, слепленная с чего-нибудь». Таким образом, лексически для стоматологии правильнее использовать термин «оттиск».

Оттиски снимают для получения рабочих (основных), вспомогательных (ориентировочных), диагностических, контрольных моделей челюстей.

¨      Модель - это образец для изготовления какого-либо изделия, точно воспроизводящий форму последнего.

¨      Модель челюсти - это точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.

На рабочих моделях челюстей (рис. 2.1) создают зубные протезы, аппараты. Модель зубного ряда челюсти, противоположной протезируемой, называется вспомогательной, если замещается дефект зубного рада на одной из челюстей.

Диагностическими являются модели, которые подлежат изучению для уточнения диагноза, планирования конструкции будущего протеза.

Контрольными называются те диагностические модели, которые регистрируют исходное состояние полости рта до протезирования, ортодонтического лечения, в процессе лечения, после него. Их также называют серийными моделями.

Оттискные ложки. Оттиски снимаются специальными оттискными ложками, которые бывают стандартными и индивидуальными. Стандартные ложки изготавливаются фабричным путем из нержавеющей стали, дюралюминия или

Рис.2.1. Гипсовая модель верхней челюсти.

 

пластмассы для верхней и нижней челюстей. Металлические ложки после проведения соответствующей обработки (стерилизации) можно использовать повторно. Пластмассовые ложки предназначены для разового использования и поставляются в герметичной (вакуумной) упаковке после лучевой дезинфекции. Они имеют различную величину и форму.

Металлические ложки могут быть цельнолитыми без перфораций и с перфорациями для механической фиксации оттискного материала в ложке (см. рис. 2.2). Пластмассовые ложки выпускаются, как правило, с перфорациями. Импортные аналоги пластмассовых ложек отличаются от отечественных углом схождения бортика ложки с основанием (у отечественных ложек угол схождения составляет примерно 120°, у импортных — приближается к 90°), количеством перфораций, их диаметром, направлением и расположением.

Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, шириной и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок оставшихся зубов, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями (см. рис. 2.3). Чем разнообразнее выбор ложек, тем большими возможностями располагает врач для получения оттиска (см. табл. 1; здесь и далее см. «Справочные таблицы», с. 300—362).

Однако стандартные ложки не всегда пригодны для получения оттисков. В ряде случаев (при концевых дефектах зубного ряда, полной потере зубов) необходимо сделать индивидуальную ложку (см. раздел 5.4.2).

Рис. 2.2. Вспомогательные приспособления и манипуляции при получении оттисков:

а - оттискные ложки;

б - нанесение адгезива на оттискную ложку;

в - нанесение оттискной массы;

г - шприц с канюлей для введения оттискной массы.

 

 

Рис. 2.3. Полимерные оттискные ложки разных размеров и форм.

 

В клинике применяется перфорированная металлическая оттискная ложка для участка челюсти, она сконструирована специально для получения оттисков с премоляров и моляров при опосредованном получении вкладок, накладок и облицовок.

Наличие пересекающихся ребер жесткости на внутренней поверхности прозрачных полимерных одноразовых оттискных ложек обеспечивает надежное удержание любого оттискного материала. Ряд стандартных ложек, входящих в этот набор, при нагреве над пламенем спиртовки и последующей коррекции фрезой могут быть индивидуализированы для получения оттисков как с зубного рада верхней или нижней челюсти, так и с группы зубов.

Существуют двойные пластмассовые ложки, используемые при полных зубных рядах, частичной и полной потере зубов. Эти ложки позволяют получать оттиск одновременно с верхнего и нижнего зубных радов при закрытом рте с регистрацией центрального соотношения челюстей.

Различают анатомические и функциональные оттиски. Первые получают стандартной или индивидуальной ложкой без применения функциональных проб, а, следовательно, без учета функционального состояния тканей, расположенных на границах протезного ложа. Функциональный оттиск снимается ложкой с использованием специальных функциональных проб, позволяющих отразить подвижность переходной и других складок слизистой оболочки, расположенных на границе протезного ложа. Функциональный оттиск, как правило, снимается с беззубых челюстей, а по показаниям — и с челюстей, частично утративших зубы.

Оттиски могут получаться под дозированным, произвольным или жевательным давлением. В этих случаях, особенно когда используются вязкие, плотные оттискные материалы, оттиск называется компрессионным. В тех случаях, когда требуется минимальное давление на подвижные ткани протезного ложа, снимают разгружающие оттиски с помощью текучего материала и перфорированной ложки.

Кроме того, оттиски бывают двойными, или двуслойными, когда для основы оттиска используется плотный вязкий материал. Первый слой превращает стандартную ложку в индивидуальную (подробнее см. в описании силиконовых оттискных материалов).

Полученный отпечаток корригируется вторым слоем текучей массы, придавая высокую четкость оттиску (см. рис. 2.4).

До получения оттиска проводится подбор оттискной ложки. Существующие типы стандартных ложек далеко не всегда отвечают необходимым требованиям. Поэтому часто приходится моделировать края ложки, видоизменяя их.

Рис. 2.4. Последовательность (а-в) получения двойного оттиска. Описание в тексте.

Для отдельных больных стандартные ложки удается приспособить путем их укорочения или удлинения бортов воском, выпиливания отверстий для сохранившихся зубов. Это позволяет избежать трудностей при получении оттиска.

Хорошо подобранная ложка облегчает получение оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее нужно подбирать ложку. При выборе ее необходимо иметь в виду следующее: борта ложки должны отстоять от зубов не менее чем на 3—5 мм. Такое же расстояние должно быть между твердым нёбом и нёбной выпуклостью ложки.

Не следует выбирать ложки с короткими или длинными, упирающимися в переходную складку бортами. Лучшей будет та из них, края которой при наложении на зубные ряды во время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и зубами ляжет прослойка оттискного материала толщиной 2—3 мм, борт ложки не дойдет до переходной складки, а образовавшийся просвет заполнится оттискной массой. Это позволит формировать край оттиска как пассивными, так и активными движениями мягких тканей. Когда врач формирует края оттиска, перемещая губы и щеки пациента своими пальцами, движения мягких тканей при этом называются пассивными. Если мягкие ткани перемещаются за счет напряжения мимической или жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта, языка, то эти движения называются активными. При выстоянии края ложки такая возможность исключается, так как ее край будет мешать движению языка, щек и губ.

При выборе ложки нужно учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить особое внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь возможность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. Перед процедурой рот ополаскивается слабым раствором антисептика (марганцовокислого калия, хлоргексидина, препаратов Дуплексол или ПреЭмп).

Методика получения оттиска. Края подобранной ложки окантовывают лейкопластырем, а внутреннюю поверхность смазывают специальным быстро высыхающим клеем-адгезивом, который с помощью кисточки, укрепленной в крышке флакона, равномерным тонким слоем наносится на ложку перед размещением в ней оттискного материала. Все это способствует прилипанию оттискного материала к поверхности ложки.

♦ Под адгезией, или прилипанием материалов, обычно понимают сцепление между двумя приведенными в контакт поверхностями. Величина адгезии зависит как от структуры соединяемых материалов, так и от склеивающего вещества, и определяется двумя факторами: 1) собственно адгезией - прочностью на отрыв твердых поверхностей от клеящей прослойки; 2) когезией - прочностью самого адгезива, сохраняющего связи только за счет неровностей склеивающихся поверхностей.

 

Рис. 2.5. Замешивание оттискной массы: а-в - изменение окраски альгинатной массы в зависимости от ее состояния.

Замешивание материала проводится с помощью металлического или пластмассового шпателя в резиновой чашке (рис. 2.5), на стекле, вощаной или мелованной бумаге либо в механических смесителях. Кроме того, для этой цели существуют специальные пистолеты-смесители, которыми снабжаются материалы, расфасованные в картриджи и заряжаемые в пистолеты (см. рис. 2.6). Они дополняются наконечниками-смесителями со спиралевидной турбинкой внутри.

Приготовленная в соответствии с инструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами (см. рис. 2.2в; 2.4; 2.56). Излишками массы (материала) промазывают свод нёба и преддверие полости рта в области альвеолярных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного пространства на нижней челюсти. Это самые труднодоступные для оттискного материала участки. Здесь могут образовываться воздушные пузыри, приводящие к грубым дефектам оттиска.

Рис. 2.6. Типичный набор силиконовых масс различного назначения (внизу - пистолет-смеситель с картриджем и наконечником-смесителем).

 

Углы рта пациента смазываются вазелином или специальным антисептическим кремом. Ложка вводится в полость рта левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой врача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. Ее располагают в проекции зубного ряда, при этом ручка устанавливается по средней линии лица. Затем ложка прижимается к зубному ряду так, чтобы зубы и альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала давление оказывается в задних отделах, затем в переднем участке челюсти. Это исключает затекание массы в глотку. Излишки оттискного материала перемещаются вперед. При выдавливании массы в области мягкого нёба ее осторожно удаляют стоматологическим зеркалом.

При получении оттиска (особенно верхней челюсти) голова больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Все это предупреждает провоцирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в гортань и трахею. Удерживая ложку пальцами правой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз и в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти оттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижимается к борту ложки. Язычный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовыванием языка.

Через несколько минут после затвердевания оттиски ого материала оттиск стягивается с зубного ряда рычагообразным движением указательных пальцев, введенных в боковые отделы преддверия полости рта. Одновременно большие пальцы оказывают сбрасывающее давление на ручку оттискной ложки. Следует предупреждать удар ложки по зубам противоположной челюсти.

Оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе переходная складка, контуры десневого края, межзубные промежутки, зубной ряд) и на его поверхности нет пор и смазанностей рельефа слизью (см. рис. 2.4а).

Основанием для повторного получения оттиска являются следующие его дефекты:

• смазанность рельефа, обусловленная качеством материала (оттяжки) или попаданием слюны, слизи;
• несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа;
• отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор.

Получение оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для его предупреждения нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое нёбо и крылочелюстные складки. В случае возникновения рвотного рефлекса следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед получением оттиска полезно несколько раз примерить ложку, приучая к ней пациента.

Во время снятия оттиска пациенту придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его не двигать языком и глубоко дышать носом. Эти простейшие приемы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте.

Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится проводить специальную медикаментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого нёба и заднюю треть твердого нёба опрыскивают 10% раствором лидокаина (Венгрия), легакаином (Германия) или Перил-спреем (Франция), содержащим 3,5% раствор тетракаина хлоргидрата. Однако это может полностью снять защитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слюны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противорвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015—0,002 г) нейролептика галоперидола, назначаемого за 45-60 мин до процедуры получения оттиска (В.Н.Трезубов).

Как указывалось выше, получение оттиска проводится последовательно: сначала с одной челюсти, а затем с другой. Существует другая методика получения оттисков. При нефиксированной межальвеолярной высоте рекомендуют одновременно получать оттиск с верхней и нижней челюстей при закрытом рте и центральном соотношении челюстей.

Методику одновременного обоюдного оттиска можно применять фактически у любого пациента, не имеющего нарушений носового дыхания, поскольку в течение 1,5 мин пациент должен дышать носом. Для получения таких оттисков пользуются оттискными ложками типа SR-Ивотрей. В комплект SR-Ивотрей входят универсальные (взаимозаменяемые) ложки разных размеров (две для верхней, три для нижней челюсти), с помощью которых получают анатомические оттиски, и специальные ложки для получения функционального оттиска с беззубых челюстей.

Посредством специальных направляющих верхняя и нижняя оттискные ложки соединены между собой в единый блок, что обеспечивает перемещение ложек в сагиттальной плоскости. Универсальная ложка для верхней и нижней челюстей известным способом проверяется в полости рта пациента и при необходимости индивидуализируется.

Перед получением оттиска пациенту необходимо дать следующие наставления:

• язык укладывается в пространство между ложками, а не под ложку;
• во время снятия оттиска производятся глотательные движения;
• дыхание осуществляется через нос;
• ложки следует прижимать губами, а не челюстью.

Соединенные между собой ложки верхней и нижней челюстей вводятся боковым вращающим движением в полость рта и накладываются на верхнюю и нижнюю челюсть, после чего пациент медленно закрывает рот. Для сохранения межальвеолярной высоты до получения оттиска отмечаются точки на носу и на подбородке. Расстояние между ними измеряется циркулем или специальной измерительной линейкой. Во время получения оттиска у пациента достигают этого расстояния.

Для снятия оттисков используются альгинатные материалы густой консистенции, такие как SR-Альгикап или SR-Дуральгин, SR-Дупалъфлекс, поставляемые в капсулах. Сначала капсула раздавливается с помощью сжимателя, затем укрепляется в специальном вибраторе и в течение 30 с встряхивается, после чего капсулу помещают в специальный шприц. Весь материал выдавливается сначала на нижнюю, затем на верхнюю ложку.

После наложения альгинатного оттискного материала (отдельно в нижнюю и верхнюю ложки) обе ложки последовательно вводятся в полость рта и накладываются на нижнюю челюсть. При этом альгинатная масса верхней и нижней оттискных ложек соединяется. Свободной рукой врач поднимает верхнюю губу, и пациент медленно закрывает рот. Ложки перемещаются при замыкающих движениях по направлению наименьшего сопротивления и фиксируются в таком положении альгинатным конгломератом.

Когда альгинатная масса выходит за пределы переходной складки, верхняя губа отпускается. Губы пациента должны соприкасаться, при этом он дышит носом и производит глотательные движения. Во время получения оттиска по отмеченным точкам проверяется межальвеолярная высота, которую можно корригировать только в том случае, когда она превышает заранее измеренное расстояние. Образующийся единый комплекс верхней и нижней оттискных ложек с оттисками выводится из полости рта единым блоком.

Перед получением гипсовых моделей область отпечатка языка заполняется силиконовой массой (без катализатора). При этом способе получения оттисков одним замешиванием гипса выполняется как отливка гипсовых моделей, так и их гипсование в артикулятор.

Другими словами, часть приготовленного гипса расходуется на получение известным способом гипсовой модели нижней челюсти с одновременной ориентацией ее на нижней раме артикулятора, а после установки опорного штифта между верхней и нижней рамами артикулятора проводится получение гипсовой модели верхней челюсти. Полученные таким образом гипсовые модели челюстей фиксируются в артикуляторе в центральном соотношении. Кроме того, следует отметить, что использование ложек Экью-Трэй для получения гипсовых и огнеупорных моделей челюстей позволяет существенно сократить время на их получение и уменьшить расход материала, а магнит в ложке обеспечивает точную установку модели в артикулятор.